ORL PEDIATRIE

AMYGDALES ET VEGETATIONS

Ce sont des organes lymphoides, réserves de globules blancs. En cas d’angine l’antibiothérapie n’est pas toujours nécessaire, il est nécessaire de connaître le contexte (fièvre etc) et quelque fois on peut utiliser un test utile pour connaître l’origine bactérienne (test de diagnostic rapide).

L’amygdalectomie est envisagée en cas d’angines à répétition mais chez l’enfant la plupart des indications sont dues au ronflement avec apnées du sommeil (cf infra) dû à des amygdales trop grosses (cf video).

Vue de profil cavité buccale 

On remarque que les végétations (adenoid) sont au fond du nez sur le plan anatomique.

1.langue   2.amygdale droite    3.luette   4.palais

On note ici de grosses amygdales avec une obstruction probable des voies aériennes chez l’enfant.

Les végétations se situent au fond du nez (cf schéma). Leur infection se manifeste par des rhinopharyngites. Lorsque les végétations augmentent de volume ils peuvent « obstruer » la trompe d’eustache qui est le « tunnel » reliant l’oreille et le nez. Ceci a pour conséquence des otites notamment les otites séreuses. Il s’agit de l’accumulation de liquide derrière le tympan responsable d’une baisse de l’audition temporaire. Elles sont difficiles à « détecter » pour les parents car non douloureux.

Un bilan auditif est de toute façon souvent nécessaire en cas d’otites a répétition ou d’otites chroniques appelées otite séreuse ou séromuqueuse.

RONFLEMENTS / APNEES DU SOMMEIL

Plusieurs signes indirects doivent faire craindre des apnées chez l’enfant comme : la transpiration nocturne, la fatigue au levée, les yeux cernés, respiration bouche ouverte etc. La plupart du temps des signes directs d’apnée (cf vidéo) par pause respiratoire pendant le sommeil même de quelques secondes suffisent à indiquer l’opération.

Souvent un bilan ventilatoire nasal est demandé notamment devant un ronflement mais également avant traitement orthodentiste notamment toute action sur le maxillaire.

Ce bilan est essentiel car on sait qu’une respiration nasale est nécessaire et importante pour une bonne croissance faciale. Il faut donc corriger en premier lieu toute « anomalie » nasale soit de façon médicale soit chirurgicale avant traitement maxillaire.

AUDITION ENFANT​

« Mon enfant me fait répéter », « il ne réagit pas quand je l’appelle ». Ces phrases tous les parents qui viennent consulter l’ont dit. Beaucoup de médecins et orthophoniste adressent à l’ORL pédiatre des enfants pour retard de langage.

L’audition de l’enfant doit tenir compte des antécédents familiaux de surdité, de ses antécédents propres : de la grossesse, l’accouchement jusqu’au nombre d’otites.

L’évaluation auditive en elle même peut être de 2 types : subjective ou objective.

Les tests subjectifs c’est l’évaluation par audiométrie « comportementale » jusqu’à l’âge de 4/5 ans selon l’enfant.

Jusqu’à l’âge de 6 mois on va stimuler le « réflexe cochléo-palpébral » de l’enfant en émettant un son de 60 à 100dB. Le but est de voir la réaction de l’enfant. Ce n’est pas une analyse fine mais juste un « pseudo » dépistage pour éliminer une surdité sévère à profonde.

Après 6 mois on peut réaliser des réflexes d’orientation investigation et ou conditionné. Le principe est de voir si l’enfant est attiré par la source sonore ou alors réagit (et joue à un jeu selon le son) au stimuli sonore.

A partir de l’âge de 3 ans l’enfant accepte le casque en général et cela nous permet de pouvoir tester chaque oreille de façon plus fine.

En règle générale, il faut plusieurs consultations pour approcher l’audition de l’enfant car il ou elle doit avoir confiance au praticien. Cela dépend bien sûr du rythme de l’enfant, certains sont souvent fatigués de l’école en fin de journée, d’autres consultent au moment de leur sieste habituel. Bref plusieurs raisons avant d’avoir une idée plus ou moins précise de l’audition.

Les tests objectifs sont les potentiels évoqués auditifs ou les otoémissions. Le premier est une sorte « d’électroencéphalogramme de l’audition » qui nécessite l’endormissement de l’enfant.

Le second est un « écouteur » placé dans son oreille et nécessite un calme absolu pendant l’examen.

Cette liste n’est pas exhaustive. En cas de doute faites tester votre enfant.

Après 5 ans l’audiométrie peut être réalisée comme chez l’adulte.

 

AERATEURS / DRAINS TRANS TYMPANIQUES

Plus communément connus commes les « yoyo » il s’agit de la mise en place à travers le tympan d’un tube minuscule permettant « l’aération » de l’oreille. On le met dans deux cas majoritairement :

  • lorsqu’il existe une otite séromuqueuse ou séreuse résistante au traitement par antibiothérapie et responsable d’une baisse de l’audition (temporaire) ;
  • lorsque l’enfant est sujet à des otites à répétition

Le drain empêche l’accumulation de liquide ou de pus derrière le tympan et de garder une bonne audition malgré les épisodes infectieux répétés.

 

Ci dessous: mécanisme de l’otite séromuqueuse: accumulation de sécrétions le long de la trompe d’Eustache selon plusieurs mécanismes (dont l’augmentation du volume des végétations). Liquide visible derrière le tympan.

A droite: principe du drain: faire sortir le liquide stagnant pour améliorer l’audition et/ou drainer le pus en cas d’otite

 

Vidéo sur otite séreuse et drains ou yoyos

OREILLES DECOLLEES​

Les oreilles décollées sont un motif de consultation assez fréquente.

Le plus souvent les parents sont plus « soucieux » que leur enfant. C’est pour cela que la demande de chirurgie ou en tout cas d’informations doit venir de l’enfant.

La correction consiste à remodeler le pavillon de l’oreille de façon à obtenir des oreilles d’aspect plus naturel en retravaillant le cartilage et en faisant des points de plicature précis.

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale à partir de 7 ans. Les cicatrices sont cachées derrière l’oreille et l’effet est immédiat.

Une prise en charge d’une partie de l’intervention est possible dans certains cas par la sécurité sociale.

Quelques précautions par contre : l’enfant gardera un pansement pendant une moyenne de 5 jours après l’opération. Il sera revu donc à une semaine et un mois après chirurgie. A noter que pendant 3 mois il devra porter un bandeau (style tennisman) la nuit.

Le risque principal précoce de la chirurgie est l’hématome (accumulation de sang) quelques heures à jours après la chirurgie. Il faut vite en informer le chirurgien quelque un traitement local suffit et quelque fois une reprise chirurgicale est nécessaire.

Exemple d’otoplastie avec résultat à un an d’une fille de 9 ans

PATHOLOGIE COU CONGENITAL

Les kystes et fistules congénitaux de la tête et du cou sont dûs pour la plupart à un défaut de migration ou de coalescence de bourgeons embryonnaires

Kyste du tractus thyréoglosse

C’est le plus fréquent des kystes du cou, représentant près de 70% des anomalies congénitales de cette région anatomique. Son diagnostic est clinique et échographique. C’est un kyste résiduel apparaissant sur le trajet de migration de la thyroïde de la base de langue à sa position à la partie inférieure et antérieure du cou.

Il se présente comme une « boule » au niveau du cou qui peut augmenter de volume et devenir rouge en cas d’infection. C’est d’ailleurs comme ça que les parents ou le pédiatre le remarquent. Tout se passe en général lors de la première décennie mais il arrive même que l’on découvre le KTT plus tard voire à l’âge adulte même avancé.

La particularité du kyste est qu’il est mobile à la déglutition à l’inverse du kyste dermoide par exemple qui est le principal diagnostic différentiel.

Une échographie par un radiologue habitué est nécessaire mais parfois insuffisante. Le premier but de l’imagerie est surtout d’éliminer une thyroïde ectopique soit un emplacement inhabituel de la glande thyroïde.

Il n’y pas du tout de risque de cancérisation chez l’enfant.

Exemple d’un KTT infecté, localisation classique médiane 

un autre exemple, la localisation est différente dans 1 cas sur 4

Le traitement est toujours chirurgical. ll consiste en une incision cutanée cervicale horizontale (dans un pli du cou) et on enlève l’ensemble du tissu Eentourant le kyste jusqu’à la base de langue en enlevant la partie centrale de l’os hyoïde. La chirurgie se fait toujours à distance d’une poussée infectieuse.

Le risque le plus fréquent est la récidive notamment si il a existé plusieurs infections au préalable.

D’autres types de malformation sont plus rares comme : la malformation lymphatique (autrefois appelé lymphangiome kystique), les kystes/fistules de la première fente ou 3ème et 4ème poche ventrale.

PATHOLOGIE LARYNGEE NOURISSON

extrait de l’article  « Pathologie laryngée du nouveau-né et du nourrisson »

Coécrit avec le Professeur J.M.TRIGLIA. La revue du praticien. 2016

Nous allons aborder les infections laryngées.

L’épiglottite

Elle concerne l’enfant de 1 à 6 ans, le virus Haemophilius influenzae B étant l’étiologie dans 90% des cas. Elle est devenue plus rare depuis la vaccination mais ceci n’exclut pas le diagnostic (plusieurs sérotypes). Cliniquement, elle se présente avec une dyspnée laryngée majeure, un syndrome positionnel (se majore en décubitus qui est donc à proscrire), hypersialhorée, fièvre élevée (>38°5), altération de l’état général dans un contexte fréquent d’infection rhinopharyngée.

Il est important en cas de suspicion d’épiglottite de ne pas coucher l’enfant  et de ne pas stimuler la base de langue (très réflexogène donc risque d’asphyxie). Un transport par SAMU vers une structure hospitalière est nécessaire pour la prise charge avec la réalisation prudente d’une nasofibroscopie par l’ORL.

Le traitement

  • Assurer la liberté des voies aériennes (demi assis +/- intubation +/- trachéotomie)
  • Antibiothérapie
  • Corticothérapie IV + aérosols

Points forts pathologie laryngée infectieuse du nourrisson :

o   Notion importante du syndrome positionnel.

o   Etiologies multiples

o   Assurer en priorité la liberté des voies aériennes.

o   Avis spécialisé au moindre doute si mauvaise tolérance car la décompensation respiratoire peut être rapide (larynx plus étroit chez l’enfant)

o   Laryngites à répétition chez le nourrisson = avis ORL éliminer un angiome sous glottique